Paciente
Dt.Nascimento
Anos
Telefone
Itens e serviços necessários para a Cirurgia
1. Aparelhos Especiais:
Ligashure
Aspirador ultrassonico
Torre de vídeo_________
Mesa ortopédica
Hilan:
Arco em C
Bisturi de Argônio
Microscópio
Manta térmica
Microlan
Outros:
2. Fios especiais:
3. Medicamentos especiais:
4. Cateteres Especiais:
5.Reserva de UTI
Sim
Não
6.Reserva de Hemoderivados:
7. Outros:
8. Anatomopatológico :
Congelação:
Sim
Não
Médico:
CRM:
Data:
Hora:
FOR MED - 037 11/12