Paciente
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Anamnese / Exame Físico Adulto

1 - Existe fatores que influenciam o tratamento Sim Não, se sim quais:
Físico:
Psicológico:
Sócio econômico:

2 - Queixa Principal:

3 - História da doença atual:

4 - História patológica pregressa / doenças prévias / ALERGIAS:

5 - Antecedentes pessoais e familiares:

6 - DOR:         SIM                 NÃO
   Característica(especifica):
   Localização(especifique):
   Intensidade (especifique):
   Duração (tempo de evolução):

7 - Exame físico( Descreva):

8 - Resultados de exames relevantes para a internação atual NDN

9 - DIAGNÓSTICO PRINCIPAL (Motivo de Internação):

10 - DIAGNÓSTICO(S) SECUNDÁRIO(S): Hipertensão Arterial Diabetes Mellitus
Doença Renal Pneumopatia Cardiopatia Outros:
Observações:

11 - PLANO DE TRATAMENTO:

12 - PLANO DE CUIDADOS:

13 - Medicamentos em uso:

Médico: CRM: Data: Hora:

FOR MED - 030 02/14