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GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO

2 - N°

* Os campos com fundo branco devem ser preenchidos, conforme solicitado pela ANS

* As datas devem estar no formato DD/MM/AA

1- Registro ANS 3 - Data de Autorização 4 - Senha 5 - Data de Validade da Senha 6 - Data de Emissão da Guia

Dados do Beneficiário 7 - Número da Carteira 8 - Plano 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Número do Cartão Nacional de Saúde

Dados do Contratado Solicitante 12 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 13 - Nome do Contratado 14 - Código CNES 15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número do Conselho 18 - UF 19 - Código CBO S

Dados do Contratado Solicitado / Dados da Internação 20 - Código na Operadora / CNPJ 21 - Nome do Prestador 22 - Caráter da Internação

E - Eletiva U - Urgência/Emergência

23 - Tipo de Internação

1 - Clínica 2 - Cirúrgica 3 - Obstétrica 4 - Pediátrica 5 - Psiquiátrica

24 - Regime de Internação

1 - Hospitalar 2 - Hospital-dia 3 - Domiciliar

25 - Qtde. Diárias Solicitadas 26 - Indicação Clínica

Hipóteses Diagnósticas 27 - Tipo Doença

A - Aguda C - Crônica

28 - Tempo de Doença Referida pelo Paciente

A - Anos M - Meses D - Dias

29 - Indicação de Acidente

0 - Acidente ou doença relacionada ao Trabalho 1 - Trânsito 2 - Outros

30 - CID 10 Principal 31 - CID 10 (2) 32 - CID 10 (3) 33 - CID 10 (4)

Procedimentos Solicitados

34 - Tabela	35 - Código do Procedimento	36 - Descrição	37 - Qtde. Solict	38 - Qtde. Aut
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OPM Solicitados

39 - Tabela	40 - Código da OPM	41 - Descrição OPM	42 - Qtde.	43 - Fabricante	44 - Valor Unitário R$
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Dados da Autorização 45 - Data Provável da Admissão Hospitalar 46 - Qtde. Diárias Solicitadas 47 - Tipo da Acomodação Autorizada 48 - Código na Operadora / CNPJ 49 - Nome do Prestador Autorizado 50 - Código CNES 51 - Observação 52 - Data e Assinatura do Médico Solicitante 53 - Data e Assinatura do Beneficiário Responsável 54 - Data e Assinatura do Responsável pela Autorização

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