Solicitação de Autorização de Materiais Especiais

Médico Data da Solicitação

Hospital/Clínica Código de referenciamento do
Hospital/Clínica
Telefone do Hospital/Clínica

Nome do segurado (paciente) Matrícula Idade Sexo
M F

Relatório Médico detalhado (caso o campo seja insuficiente, anexar relatório médico)

Discriminação dos materiais solicitados

Item	Marca	Código do material	Especificação do material	Valor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Anexar todos os laudos de exames que justifiquem a indicação cirúrgica.

Assinatura do cirurgião

Os campos são de preenchimento obrigatório, a falta de um deles prejudicará a análise.

FEVEREIRO/2016