Paciente:

Telefone:

Data de nascimento:

Idade:

Anamnese / Exame Físico Adulto

1 - Existe fatores que influenciam o tratamento:

Se sim, quais:

Físico:

Psicológico:

Sócio econômico:

2 - Queixa Principal:

3 - História da doença atual:

4 - História patológica pregressa / doenças prévias / alergias:

5 - Antecedentes pessoais e familiares:

6 -  Dor:

Característica (especifica):

Localização (especifique):

Intensidade (especifique):

Duração (tempo de evolução):

7 - Exame físico (descreva):

8 - Resultados de exames relevantes para a internação atual:

NDN

9 - Diagnóstico principal (Motivo de Internação):

10 - Diagnóstico(s) secundário(s):

Pneumopatia

Cardiopatia

Hipertensão Arterial

Diabetes Mellitus

Doença Renal

Pneumopatia

Outros:

Observações:

11 - Plano de tratamento:

12 - Plano de cuidados:

13 - Medicamentos em uso:

Médico:

CRM:

Data:

Hora:

FOR MED - 030 02/14