GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
2 - Nº
* Os campos com fundo branco devem ser preenchidos, conforme solicitado pela ANS
* As datas devem estar no formato DD/MM/AA
1- Registro ANS
3 - Data de Autorização
4 - Senha
5 - Data de Validade da Senha
6 - Data de Emissão da Guia
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira
8 - Plano
9 - Validade da Carteira
10 - Nome
11 - Número do Cartão Nacional de Saúde
Dados do Contratado Solicitante
12 - Código na Operadora / CNPJ / CPF
13 - Nome do Contratado
14 - Código CNES
15 - Nome do Profissional Solicitante
16 - Conselho Profissional
17 - Número do Conselho
18 - UF
19 - Código CBO S
Dados do Contratado Solicitado / Dados da Internação
20 - Código na Operadora / CNPJ
21 - Nome do Prestador
22 - Caráter da Internação
E - Eletiva U - Urgência/Emergência
23 - Tipo de Internação
1 - Clínica 2 - Cirúrgica 3 - Obstétrica 4 - Pediátrica 5 - Psiquiátrica
24 - Regime de Internação
1 - Hospitalar 2 - Hospital-dia 3 - Domiciliar
25 - Qtde. Diárias Solicitadas
26 - Indicação Clínica
Hipóteses Diagnósticas
27 - Tipo Doença
A - Aguda C - Crônica
28 - Tempo de Doença Referida pelo Paciente
A - Anos M - Meses D - Dias
29 - Indicação de Acidente
0 - Acidente ou doença relacionada ao Trabalho 1 - Trânsito 2 - Outros
30 - CID 10 Principal
31 - CID 10 (2)
32 - CID 10 (3)
33 - CID 10 (4)
Procedimentos Solicitados
34 - Tabela
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
35 - Código do Procedimento
36 - Descrição
37 - Qtde. Solict
38 - Qtde. Aut
OPM Solicitados
39 - Tabela
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
40 - Código da OPM
41 - Descrição OPM
42 - Qtde.
43 - Fabricante
44 - Valor Unitário R$
Dados da Autorização
45 - Data Provável da Admissão Hospitalar
46 - Qtde. Diárias Solicitadas
47 - Tipo da Acomodação Autorizada
48 - Código na Operadora / CNPJ
49 - Nome do Prestador Autorizado
50 - Código CNES
51 - Observação
52 - Data e Assinatura do Médico Solicitante
53 - Data e Assinatura do Beneficiário Responsável
54 - Data e Assinatura do Responsável pela Autorização