Paciente:

Telefone:

Data de nascimento:

Idade:

Itens e serviços necessários para a Cirurgia

1 - Existe fatores que influenciam o tratamento:

Ligashure

Aspirador ultrassonico

Torre de vídeo

Mesa ortopédica

Hilan

Arco em C

Bisturi de argônio

Microscópio

Manta térmica

Microlan

Outros:

2. Fios especiais:

3. Medicamentos especiais:

4. Cateteres especiais:

5. Reserva de UTI: 

6. Reserva de Hemoderivados:

7. Outros:

8. Anatomopatológico:

Congelação: 

Médico:

CRM:

Data:

Hora:

FOR MED - 037 11/12