FOR MED 02/16

Solicitação de Autorização de Materiais Especiais

Médico:

Data da Solicitação:

Hospital/Clínica:

Código de referenciamento do Hospital/Clínica:

Telefone do Hospital/Clínica

Nome do segurado (paciente):

Matrícula:

Idade:

Sexo:

Relatório Médico detalhado (caso o campo seja insuficiente, anexar relatório médico):

Item

1 -

Marca

Código do material

Especificação do material

Valor

2 -

3 -

4 -

5 -

6 -

7 -

8 -

9 -

10 -

Anexar todos os laudos de exames que justifiquem a indicação cirúrgica.

Os campos são de preenchimento obrigatório, a falta de um deles prejudicará a análise.

Assinatura do cirurgião