A discussão sobre segurança do paciente ganhou notoriedade global a partir da publicação do relatório “To Err is Human” (1999), do Institute of Medicine (IOM), que revelou que cerca de 98 mil mortes anuais nos Estados Unidos estavam relacionadas a erros evitáveis em serviços de saúde.
Em seguida, o documento “Crossing the Quality Chasm” (2001), também do IOM, ampliou o debate ao propor uma nova abordagem para a qualidade na saúde, enfatizando a necessidade de um sistema centrado no paciente, baseado em evidências e que promova segurança, eficiência e equidade.
Esses relatórios foram decisivos para impulsionar o movimento global por uma assistência mais segura e fundamentaram diversas iniciativas internacionais.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou em 2004 a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, instituindo metas estratégicas para reduzir riscos em sistemas de saúde, sendo o Brasil um dos países signatários deste movimento.
Como parte dessa iniciativa, foram propostas as Metas Internacionais de Segurança do Paciente, que posteriormente foram difundidas e operacionalizadas por organismos de acreditação como a Joint Commission International (JCI). Elas incluem:
Essas metas funcionam como pilares para a estruturação de processos seguros e para o monitoramento de riscos assistenciais, sendo reconhecidas internacionalmente como referência para boas práticas clínicas.
Em 2017, a OMS lançou o desafio global “Medicação sem Dano”, com o objetivo de reduzir em 50% os danos graves e evitáveis associados a medicamentos, no prazo de cinco anos. Outro marco importante foi a criação da Classificação Internacional para Segurança do Paciente, uma taxonomia que organiza os conceitos fundamentais sobre incidentes, tipos de eventos, causas contribuintes, danos e formas de análise.
Neste movimento, o National Health Service (NHS) do Reino Unido desenvolveu a ferramenta Protocolo de Londres para apoio na análise de eventos adversos em saúde. Ele é uma metodologia estruturada para análise de causa-raiz, sendo amplamente utilizado por sua abordagem sistematizada e orientada para prevenção de reincidências.
No Brasil, motivado pelo engajamento na Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, foi publicado em 1º de abril de 2013 o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), por meio da Portaria nº 529/2013, e a RDC nº 36/2013, que estabeleceu a implementação dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) nos serviços de saúde. Em 1º de abril de 2025, a Portaria nº 529 completou 12 anos, marcando mais de uma década de avanços significativos na consolidação da segurança do paciente no país.
Esses marcos regulatórios foram fundamentais para fomentar a estruturação de políticas institucionais, a criação de protocolos e a disseminação da cultura de notificação de incidentes.
Paralelamente, programas de acreditação hospitalar, nacionais e internacionais, têm incentivado a maturidade dos processos de qualidade e segurança, promovendo o alinhamento com os padrões globais.
Adotar uma cultura justa, onde o erro é tratado como uma oportunidade de aprendizado e não de punição, é essencial para a melhoria contínua.
A notificação de incidentes de segurança — sejam eles eventos adversos, incidentes sem dano ou quase erros — permite a análise profunda das causas, a revisão dos processos e a implantação de barreiras de segurança. A utilização de ferramentas como o Protocolo de Londres, a Análise de Causa Raiz e os ciclos de melhoria como o PDSA (Plan-Do-Study-Act), amplamente promovidos por organizações como o Institute for Healthcare Improvement (IHI), são essenciais para transformar dados em conhecimento e conhecimento em ações concretas para reduzir riscos.
Promover a segurança do paciente vai muito além do cumprimento de requisitos normativos. Trata-se de um compromisso com a vida, com a ética assistencial e com a humanização do cuidado.
As organizações de saúde têm papel determinante nesse processo, ao construírem ambientes colaborativos, que favoreçam o relato de falhas, o aprendizado contínuo e o aperfeiçoamento dos processos. Uma cultura institucional forte e engajada é o solo onde germina um sistema de saúde mais seguro, mais justo e verdadeiramente centrado no paciente.
*Artigo de autoria de Amanda Greipel, coordenadora da Qualidade do Hospital Dona Helena
Diretor Técnico: Dr. Bráulio Barbosa – CRM-SC 3379
