Reprodução Assistida

O Serviço de Reprodução Assistida do Hospital Dona Helena, oferecido em parceria com a Clínica Satis – Centro de Reprodução Humana de Joinville –, conta com moderna infraestrutura laboratorial, montada anexa ao Centro Obstétrico, local onde são realizados os procedimentos.

Tratamentos

Após a investigação completa do casal e o diagnóstico dos prováveis fatores relacionados à infertilidade, indica-se o tratamento. As técnicas de reprodução assistida podem ser divididas em baixa e alta complexidade.

• Técnicas de baixa complexidade: consistem no coito programado com teste pós-coital e a inseminação artificial.
• Técnicas de alta complexidade: compreendem a fertilização “in vitro” – com ou sem a micromanipulação (ICSI) – e suas variáveis, como o assisted hatching, congelamento de sêmen e embriões.

Coito Programado

É uma técnica simples e pode ser orientada pelo ginecologista generalista no próprio consultório. Oferece a possibilidade de ser feita com ou sem indução medicamentosa da ovulação e consiste no controle do desenvolvimento do folículo ovariano (estrutura dentro da qual se localiza o oócito).

Quando estabelecida a ovulação – verificada por meio de exames seriados de ultrassom ou controle da temperatura basal e muco cervical –, orienta-se o casal para a relação sexual programada e posterior teste pós-coital (TPC).

O TPC, também conhecido como Teste de Sims-Huhner, deve ser realizado entre 6 e 8 horas após a relação sexual, quando será colhida uma pequena quantidade de muco-sêmen da cavidade vaginal e canal cervical (colo uterino), local que serve como um “reservatório” de espermatozoides para liberação e migração em direção à cavidade uterina. O material colhido é colocado numa lâmina e observado ao microscópio para verificar-se a interação do muco cervical com os espermatozoides “in vivo”. O exame será considerado satisfatório se forem observados espermatozoides móveis e progressivos no muco com uma filância, cristalização e quantidade adequada.

Inseminação Artificial

Pode ser classificada em homóloga, realizada com o sêmen do parceiro da paciente, ou heteróloga, utilizando sêmen de doador). 

• Inseminação Homóloga:

Procedimento que consiste na indução medicamentosa da ovulação sob monitoração ecográfica. Após constatado o desenvolvimento, maturação e rotura folicular (ovulação), introduz-se o sêmen do esposo ou parceiro da paciente, previamente capacitado, dentro da cavidade uterina. Não é conveniente o desenvolvimento de um número maior que quatro folículos ovarianos, pois isso acarreta uma elevada incidência de gestações múltiplas.

Para o procedimento ser eficiente, é fundamental que haja um sêmen de boa qualidade após o processamento seminal e a paciente responda às medicações utilizadas para indução da ovulação. Essas medicações variam em suas apresentações e formas de obtenção e administração.

• Inseminação Heteróloga:

Indicada nos casos de azoospermia (verificada no espermograma ou após punção/biópsia de testículos para recuperação de espermatozoides), limitação de custos, homem com alguma doença infectocontagiosa grave (HIV, Hepatites B e C) que poderá ser transmitida pelo sêmen e, ainda, nos casos de gestação independente, para mulheres que não possuem parceiro e desejam gestar.

Para realizar esse procedimento, encomenda-se uma amostra de sêmen congelada, sob sigilo de anonimato, ao Hospital Israelita Albert Einstein, pelo qual a Clínica Satis é credenciada. A escolha da amostra é feita de acordo com uma lista contendo as características do doador, como tipo sanguíneo, altura, cor da pele, olhos e cabelos, profissão, religião etc. Ao ser escolhido o doador, inicia-se a indução da ovulação mantendo o sêmen congelado no nitrogênio líquido até o dia da inseminação, quando será descongelado, recuperando-se os espermatozoides móveis para o procedimento.

Após a inseminação, o casal é liberado, não sendo necessário nenhum tipo de cuidado especial. Nesse dia, a paciente inicia o uso de um hormônio (progesterona ou HCG), com o intuito de diminuir as chances de abortamento espontâneo, que acomete cerca de 15 a 20% das gestações. Doze dias após a inseminação intrauterina é solicitado o primeiro exame de B-HCG quantitativo, repetido após 48 horas. Confirmada a gestação, a paciente é orientada para a realização do primeiro ultrassom, duas semanas após o exame laboratorial, para visualização do saco gestacional e batimentos cardíacos embrionários.

As taxas de gestação no procedimento de inseminação artificial representam em torno de 15 a 25% por tentativa, conforme a causa e o tempo de infertilidade, a qualidade do sêmen, idade da paciente e resposta dos ovários à indução da ovulação. Após o esclarecimento de todo o processo ao casal, ambos deverão assinar um consentimento autorizando o tratamento.

Fertilização “in vitro” Convencional

Técnica de Reprodução Assistida considerada de alta complexidade pelo fato de que, neste tipo de tratamento, o fenômeno da fertilização e desenvolvimento embrionário inicial ocorrem dentro do laboratório, ao contrário do coito programado e da inseminação artificial, os quais ocorrem no ambiente natural, ou seja, nas trompas uterinas.

Para que isso seja possível, é necessária uma estrutura laboratorial com diversos equipamentos de precisão: incubadora de CO₂, microscópio invertido, lupa, meios de cultivo específicos, câmera de fluxo laminar, refrigerador, centrífuga, placas de cultivo, pipetadores, catéteres para transferência de embriões, agulhas para punção de oócitos etc.

As principais indicações da fertilização “in vitro” são: obstrução bilateral das trompas uterinas, sêmen de relativa má qualidade após processamento seminal, falha nas tentativas de inseminação artificial anteriores, endometriose nos graus moderado ou severo, idade avançada da mulher etc.

Na Fertilização “in vitro” é realizada uma indução da ovulação, diferentemente da inseminação artificial, pois aqui o objetivo é a recuperação de um maior número de oócitos, já que eles serão fertilizados em laboratório, com maior probabilidade de formação embrionária e, consequentemente, maiores chances de gestação.

A primeira etapa do tratamento consiste na indução medicamentosa da ovulação. Essa fase dura, em média, de 10 a 12 dias, período em que a paciente fará uso de medicações e serão realizados de 4 a 6 exames ecográficos. Ao ser constatada, por meio do ultrassom, uma resposta e desenvolvimento médio dos folículos ovarianos em torno de 16 a 20 mm, eles são induzidos à maturação final com uma injeção do hormônio HCG. Entre 32 e 36 horas depois, programa-se a aspiração desses folículos para a obtenção dos oócitos.

A aspiração folicular é realizada no Centro Obstétrico do Hospital Dona Helena, dia em que a paciente é internada em jejum para anestesia geral ou local, conforme avaliação anestésica prévia. Sob controle ecográfico, realiza-se a punção dos folículos ovarianos pela via vaginal, sendo o líquido folicular encaminhado ao laboratório para separação e classificação dos oócitos recuperados.

Os oócitos recuperados são colocados em meios de cultivo específicos e levados para Incubadora de CO₂ para posterior inseminação com o sêmen do esposo. Enquanto isso, a paciente é encaminhada à sala de observação e recuperação anestésica para posterior alta hospitalar. Após a alta, orienta-se a paciente para início da utilização do hormônio progesterona ou HCG a fim de melhorar as chances de implantação embrionária e diminuir as taxas de abortamento espontâneo.

Para que a fecundação ocorra na FIV, é necessária a inseminação de aproximadamente 50.000 a 100.000 espermatozoides móveis para cada oócito. Quando isso não é possível, as taxas de fertilização e, consequentemente, de gestação, diminuem. De 16 a 18 horas após a inseminação dos oócitos, estes são retirados rapidamente da incubadora de CO₂, lavados com outro meio de cultivo especial e levados ao microscópio invertido para confirmar a fertilização por meio da visualização dos pró-núcleos masculino e feminino.

Nessa fase, estabelece-se a taxa de fertilização, que é o número de oócitos recuperados em relação ao número de oócitos fertilizados. No método “in vitro”, a taxa de fertilização é de 60 a 70%, em média. Confirmada a taxa, esses óvulos são colocados novamente na incubadora de CO₂, quando se iniciam as primeiras divisões embrionárias. Então, o casal é informado e programa-se a transferência dos embriões para o útero do 2º ao 5º dia após a fertilização.

Na transferência embrionária, são colocados no máximo quatro embriões na cavidade uterina, conforme resolução 1358/92 do Conselho Federal de Medicina, com a utilização de um catéter especial e monitorização ecográfica. Logo após, a paciente é colocada em repouso por 30 minutos e liberada para alta hospitalar. A paciente mantém a utilização da progesterona ou HCG até a confirmação ou não da gestação, que, quando positiva, deverá ser mantida até 14 semanas e, se negativa, será suspensa para início de novo período menstrual.

As taxas de gestação na fertilização “in vitro” são em torno de 25 a 45% por tentativa, conforme as causas da infertilidade. Todo esse procedimento só será realizado após esclarecimento total por parte do médico ao casal e com o consentimento informado assinado por ambos.

Fertilização “in vitro” com Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide (ICSI)

Técnica indicada em casos de alteração seminal grave ou azoospermia (ausência de espermatozoides no ejaculado), pois aqui não há uma quantidade suficiente de espermatozoides viáveis para a fertilização “in vitro” convencional. No caso de azoospermia, programa-se uma punção ou biópsia do epidídimo, ou testículo, na tentativa de recuperação de espermatozoides.

Também pode ser indicada a ICSI nas falhas de fertilização com a técnica convencional. Isso pode ocorrer em pacientes com idade avançada, oócitos com espessamento da zona pelúcida ou na endometriose em grau mais severo. Nessa técnica, os gametas masculino e feminino são micromanipulados no laboratório, com um sistema constituído por um microscópio invertido e micromanipuladores adaptados. Uma microscópica agulha de vidro apreende o oócito de um lado, enquanto outra agulha, do lado oposto, imobiliza e aspira um único espermatozoide para posterior introdução dentro do citoplasma do oócito. A manipulação dos gametas é realizada em placas especiais contendo gotas de meio de cultivo imersas em óleo.

Essa maneira “forçada” de fertilização revolucionou a reprodução assistida no mundo e praticamente solucionou a quase totalidade dos casos de infertilidade por fator masculino. Com isso, as taxas de fertilização são um pouco superiores em relação à fertilização “in vitro”, ficando em torno de 70 a 80%. As demais etapas do tratamento, assim como as taxas de gestação, são semelhantes à fertilização “in vitro” convencional. Ou seja, utiliza-se o mesmo protocolo para indução da ovulação, punção folicular e transferência embrionária, com os mesmos resultados clínicos de gravidez.

Fertilização “in vitro” com Doação Compartilhada de Oócitos

Modalidade de fertilização “in vitro” principalmente indicada nos casos em que a mulher não possui mais óvulos em seus ovários ou para pacientes com idade avançada.

De acordo com a Resolução 1358/92 do Conselho Federal de Medicina, a doação deverá ser anônima e sem pagamento pelos gametas (oócitos) recebidos. Neste caso, propõe-se a uma paciente jovem, boa respondedora à indução da ovulação, que ingressará na fertilização “in vitro” e fará a doação de parte de seus oócitos para outra paciente, no caso a receptora.

Os oócitos aspirados da paciente doadora serão divididos em duas partes, sendo uma parte utilizada na doadora com o sêmen do respectivo marido. A outra parte será utilizada pela receptora após a fertilização dos oócitos com o sêmen do esposo da receptora.

Posteriormente, ambas as pacientes receberão os pré-embriões em 2 a 5 dias após a fertilização dos oócitos. Dessa maneira, a paciente receptora dos oócitos doados poderá gestar por intermédio dessa técnica.

Congelamento de Sêmen, Oócitos e Embriões

O congelamento de sêmen pode ser oferecido ao casal quando o esposo opta pela esterilização cirúrgica ou vasectomia. Colhem-se algumas amostras de sêmen, que são congeladas para serem posteriormente utilizadas na inseminação artificial ou fertilização “in vitro”, preservando, assim, a fertilidade.

Esta técnica também é indicada para pacientes que serão submetidos a tratamento de câncer com radioterapia ou quimioterapia, pois, nesses casos, poderá haver destruição parcial ou total das células da linha germinativa, com comprometimento do futuro reprodutivo.

O congelamento de oócitos poderá ser indicado quando um casal não pretende congelar embriões excedentes. Nessa condição, após a aspiração dos oócitos dos ovários, esses serão selecionados, e apenas uma parte – em torno de cinco oócitos – será fertilizada. Então, os embriões formados serão utilizados a fresco. Os oócitos excedentes poderão ser congelados e futuramente descongelados e fertilizados para nova tentativa de fertilização “in vitro”, sem a necessidade de indução da ovulação.

A opção de congelamento embrionário é oferecida ao casal durante a indução da ovulação, quando houver uma grande probabilidade de recuperação de oócitos excedentes para fertilização no laboratório – em casos nos quais a paciente desenvolve um grande número de folículos ovarianos em resposta aos medicamentos utilizados.

Se o casal optar pelo congelamento de embriões, todos os oócitos recuperados serão inseminados (FIV convencional) ou injetados (FIV com ICSI), conforme a técnica indicada. Posteriormente, no máximo quatro dos embriões formados serão transferidos ao útero.

Os embriões excedentes serão congelados para posterior utilização pelo próprio casal ou doação a outro casal de forma anônima. No caso de o casal não optar pela técnica de congelamento embrionário, somente alguns oócitos serão selecionados para fertilização (de 5 a 7), sendo os demais descartados. Deve-se ressaltar que, no Brasil, o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução 1358/92, não autoriza o descarte de embriões humanos, não havendo problemas no descarte de gametas (oócitos e espermatozoides).

Congelamento Terapêutico de Sêmen

O congelamento terapêutico de sêmen é oferecido ao paciente previamente aos casos de esterilização cirúrgica (vasectomia), cirurgias oncológicas devido a tumores testiculares ou tratamentos radioterápicos e/ou quimioterápicos com risco de destruição parcial ou total das células da linha germinativa e consequente comprometimento do futuro reprodutivo.

Congelamento de Oócitos

As principais indicações de congelamento de oócitos são para mulheres solteiras com idade acima de 35 anos e mulheres com diagnóstico de algum tipo de câncer que serão submetidas a tratamento oncológico com quimioterapia e/ou radioterapia e possível destruição parcial ou total do tecido germinativo, podendo levar à falência ovariana prematura e consequente menopausa precoce. Neste procedimento a paciente deverá ser submetida a indução medicamentosa da ovulação para posterior aspiração dos oócitos, que serão congelados.

Tratamento de Casais Sorodiscordantes

Denominam-se casais sorodiscordantes aqueles em que o homem ou a mulher possui uma doença infectocontagiosa com risco iminente de transmissão para seu parceiro ou parceira por meio das relações sexuais.

Casais com essa condição devem usar o preservativo ou camisinha como método de proteção, o que lhes impede de alcançar a gestação de maneira natural. As doenças mais comuns nesses casos são o HIV e as hepatites B e C. Os indivíduos portadores dos vírus dessas doenças devem estar com elas controladas, ou seja, com baixa carga viral.

Quando a contaminação se faz pelo vírus da hepatite B, recomenda-se a vacinação imediata do parceiro ou parceira, o que confere uma imunidade e consequente proteção contra a doença.

Nos casos de infecção pelo vírus HIV na mulher, esta poderá ser submetida à inseminação artificial ou fertilização “in vitro”, o que evita o risco de exposição de seu parceiro ou esposo. Durante a gestação, com a administração das medicações específicas para inibir a replicação viral e contraindicando-se a amamentação no período pós-parto, as taxas de contaminação do recém-nascido são próximas de 1%.

Nos casais sorodiscordantes em que o homem é portador do vírus HIV, recomenda-se a fertilização “in vitro” com ICSI. Antes de iniciar o tratamento e após ser constatada uma baixa carga viral sanguínea do paciente, deverá ser agendada uma coleta seminal com posterior processamento e lavagem do sêmen. Em seguida, a amostra será congelada e armazenada num contêiner de nitrogênio específico para essa finalidade. Uma parte da amostra congelada é enviada para um laboratório de genética, o qual, por meio de um exame extremamente sensível (PCR – Polimerase Chain Reaction), deverá constatar ou não a presença do vírus HIV na amostra analisada. Caso o exame não detecte contaminação pelo vírus, as outras amostras armazenadas são liberadas para o uso na parceira ou esposa. Dessa maneira, evita-se em quase 100% a possibilidade de contaminação da mulher.

Extração de Espermatozoides do Epidídimo ou Testículo em Pacientes Azoospérmicos

Técnica que consiste na aspiração de espermatozoides do epidídimo ou diretamente do tecido testicular em pacientes que não possuem espermatozoides no ejaculado seminal. Suas principais indicações são em pacientes vasectomizados (quando não há indicação ou existe a impossibilidade de reversão da vasectomia), portadores de agenesia de ductos deferentes (fibrose cística), sequelas de infecções com obstrução do canal ejaculatório (doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose etc.), problemas de ereção ou ejaculação devido a lesão medular etc.

O procedimento é realizado no Centro Cirúrgico, anexo ao Laboratório de Reprodução Assistida. O tempo de duração é variável, conforme o grau de dificuldade para se obter os espermatozoides. Normalmente é realizado com anestesia local e o paciente é liberado em seguida ao término do procedimento. Após a obtenção dos espermatozoides, estes poderão ser congelados ou utilizados imediatamente na fertilização “in vitro”/ICSI.

Tratamento em Casais Homoafetivos

Os casais homoafetivos do sexo feminino podem recorrer aos tratamentos de Reprodução Assistida por meio da utilização de sêmen congelado de doador anônimo proveniente de um banco de sêmen. A amostra é utilizada numa das pacientes, seja pela inseminação artificial ou fertilização “in vitro”.

Útero de Substituição

Técnica indicada para pacientes que não possuem útero devido à cirurgia prévia (histerectomia), ausência de formação do órgão (agenesia) ou nos casos em que exista uma contraindicação médica para que a paciente possa gestar devido à presença de alguma doença grave não compensada. 

Nesses casos, a paciente receberá a indução da ovulação com a aspiração dos óvulos, que serão fertilizados com o sêmen do esposo, porém os embriões serão transferidos para o útero de outra paciente, após o preparo endometrial.

A paciente receptora dos embriões deverá ser parente de até 3º grau da outra paciente. Em situações com a impossibilidade de parentesco, o caso deverá ser avaliado junto ao Conselho Regional de Medicina.

Sobre Infertilidade

Classicamente, a infertilidade é definida como a incapacidade de um casal engravidar espontaneamente após um ano de relações desprotegidas de qualquer método contraceptivo.

Sabe-se que aproximadamente 15% dos casais são inférteis – informação da Organização Mundial da Saúde (OMS). O primeiro passo, nesses casos, é investigar a causa do problema. Atualmente considera-se que em torno de 40% das causas estão relacionadas ao homem e 40% à mulher. Os outros 20% distribuem-se entre problemas relacionados a ambos e a causas desconhecidas, chamadas “infertilidade sem causa aparente” (ISCA).

Quando procurar ajuda médica devido à dificuldade para engravidar?

A recomendação médica para que um casal com dificuldade em engravidar procure auxílio de um especialista depende de cada caso. 

Geralmente, em casais jovens, a procura é recomendada após um ano de tentativas sem sucesso.

Esse tempo de espera pode ser menor em casais nos quais a mulher tem mais de 35 anos ou se já existe a suspeita ou confirmação de algum problema atribuído à infertilidade como, por exemplo, os distúrbios ovulatórios (ovários policísticos, hiperprolactinemia, hipotereoidismo, entre outros), endometriose, laqueadura/vasectomia prévia, antecedente de tratamentos com quimioterapia ou radioterapia e caxumba na infância.

O Homem

Os principais fatores que podem determinar uma infertilidade de causa masculina estão diretamente relacionados a alterações no sêmen, como a diminuição na quantidade de espermatozoides (oligospermia), alterações na motilidade (astenospermia) ou diminuição de formas normais (teratospermia).

Em aproximadamente 1 a 2% dos casos de infertilidade masculina não são encontrados espermatozoides no ejaculado seminal, o que caracteriza a azoospermia, que pode ter causa obstrutiva (vasectomia, sequelas de trauma ou infecções, fibrose cística etc.) ou não obstrutiva (problemas hormonais, pós-quimioterapia ou radioterapia, fatores genéticos, falência testicular etc.).

As causas mais comuns de alterações seminais relacionam-se com doenças como a varicocele (dilatação das veias testiculares), sequelas de infecções prévias por doenças sexualmente transmissíveis ou caxumba com acometimento dos testículos, exposição a substâncias tóxicas (drogas, metais pesados, agrotóxicos), altas temperaturas, irradiação etc.

A Mulher

Diversos fatores podem estar relacionados com a infertilidade na mulher, destacando-se a idade avançada, sequelas de doenças que produzem alterações na anatomia da pelve, formação de aderências (cicatrizes) ou obstrução das trompas uterinas – como nos casos de infecções por doenças sexualmente transmissíveis (gonorreia e clamídia) –, endometriose, antecedente de cirurgias pélvicas etc.

Problemas na ovulação (disovulia) ou ausência de ovulação (anovulação) são encontrados em situações nas quais existe algum tipo de disfunção hormonal, como a Síndrome dos Ovários Micropolicísticos, hipotireoidismo, hiperprolactinemia, entre outros. A falência ovariana precoce pode ser consequente a tratamento quimioterápico ou radioterápico prévio e ocorre devido à destruição de células germinativas.

Sempre que um casal procura ajuda na tentativa de gestar, o primeiro passo é iniciar a investigação com exames físicos gerais, ginecológico e, quando necessário, urológico completos, seguidos de exames complementares.

A fertilização, ou fecundação (fusão dos gametas masculino e feminino e formação do ovo, ou zigoto), é um fenômeno complexo que ocorre habitualmente nas trompas uterinas. Sendo assim, os espermatozoides devem ser suficientemente sadios para percorrer o trajeto que vai desde a vagina (local onde é depositado o sêmen após uma relação sexual) até as trompas uterinas. Ao mesmo tempo, o útero e as trompas, ou ao menos uma delas, deverão ter sua anatomia e mobilidade preservadas para poder capturar o oócito expelido por um dos ovários no momento da ovulação.

Esses gametas precisam estar maduros para concretizar a fecundação e iniciar as divisões celulares, dando origem ao pré-embrião, com formação de todos os órgãos e tecidos que constituem o organismo humano. Para isso, uma série de eventos e reações ocorre com esses gametas, desde sua produção inicial nas gônadas (ovários e testículos) e no trajeto percorrido no aparelho reprodutor masculino e feminino, para que, finalmente, ocorra seu encontro e fusão (fecundação).